G.V. BLACK DENTAL OFFICE ,GVBDO,治療希望の方へ,治療を受ける方法
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治療希望 記入例

灰色の字の部分があなたの回答です。

01 氏名 飛騨高子

02 住所 岐阜県高山市山口町1392−1

03 生年月日 昭和62年4月4日

04 職業 公務員

05 勤務先 高山商事

06 主訴

(1)歯列矯正をしてから噛み合わせがおかしい

(2)#3が慢性的に痛い

(3)不定愁訴が醜くつらい

07 今まで受けた歯科治療について

(簡単に概略だけで結構です)

(1)30才までは保険治療のみ

(2)30才の時に歯列矯正を5年間行う

(3)その後は歯科治療は受けていない

08 全歯のチャート(こちらを参考に)

#1 抜歯済み

#2  インレー

#3  銀歯(コンチ済み)

#4  インレー

#5  インレー

#6  #5との境に虫歯

#7  レジン

#8  レジン

#9  虫歯?

#10  無傷

#11 無傷

#12 インレー

#13 インレー

#14 インレー

#15 インレー

#16 抜歯済み

#17 レジン

#18 レジン(#17側が欠けて虫歯大爆発)

#19 銀歯(コンチ済み)

#20 無傷

#21 無傷

#22 生まれつきありません

#23 無傷

#24 無傷

#25 無傷

#26 レジン

#27 生まれつきありません

#28 無傷

#29 インレー

#30 インレー

#31 インレー

#32 抜歯済み

09 デジカメ(スマホ可)で

(1)正面(2)上の歯(3)下の歯

の3枚の画像を撮影し添付してください。

(1)正面

(2)上の歯

(3)下の歯

10 現在の健康状態について(簡単に)

幼少期からアトピーと

アレルギー性鼻炎です。

11 常用している薬はありますか?

この2か月間、歯が痛むので

仕事中は市販の鎮痛剤を

服用しています。

12 今までに入院するような病気、

ケガをしたことあありますか?

出産時の1週間に前後して、

切迫早産で1週間、

産褥熱で4日ほど入院しました。

13 あなたは禁酒・禁煙を

 いつから続けていますか?

今まで喫煙したことはありません。

お酒は年に数回、

友人とたしなむ程度です。

14 G.V. BLACK DENTAL OFFICE HPは

いつ頃から閲覧をはじめましたか?

2016年3月28日

15 書籍「ほんとうの治療」は

いつ購入しましたか?

2016年3月30日

16 書籍「ほんとうの治療」を

読んでどのように感じましたか?

聖書のように、

ただ「まこと」のみが

記された書物だと思いました。

17 G.V. BLACK DENTAL OFFICEで

治療を受けるとあなたの

治療費はどのくらいになり、

予約の回数は何回くらい

必要になると思いますか?

修復治療と矯正治療で

750〜850万円ほど

予約回数は50〜60回ほど

かと思います。

現在、現金で450万円を

用意しております。

400万円ほど金融機関に

ローンの申請する予定です。

足りなければ、実家の両親に

借りることも話してあります。

会員総代様・スタッフの

皆様方にご迷惑はおかけしません。

18 G.V. BLACK DENTAL OFFICEでの

歯の治療が終了して復活を遂げた時、

あなたはどんな

生活をしていると思いますか?

フルタイムで仕事をし、

子供を育てていると思います。

息子をはじめ、

家族と本当に歯に

悩んでいる隣人たちを救うため、

微力ながら手助けが

できればと思います。

幸運に恵まれれば、

110歳まで生きて、

G.V. BLACK DENTAL OFFICE

会員として、 日本に住む

DENTISTの方々と共に、

歯を守っているでしょう。 

最後までお読みいただき

ありがとうございます。

質問は以上です。

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